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作者：中山大學孫逸仙紀念醫院 肖至良 審核：中山大學孫逸仙紀念醫院 陳楚雄 高血壓是心血管常見疾病，尤其多見於老年人群之中。高血壓的可怕之處在於，若血壓未得到及時有效的控制，會發生多種併發癥，如腦卒中、心肌梗死、心力衰竭和慢性腎臟病（CKD）等，致殘率及致死率高。所以，處理好併發癥也顯得尤為重要。xx地平、xx洛爾、xx沙坦、xx普利等等都是降壓藥，種類繁多的降壓藥，有什麼不同呢？當高血壓遇上各種併發癥時，我們該選擇哪些最佳藥物？ ... 一、高血壓伴冠心病的藥物選擇 高血壓伴冠心病的患者，應根據兩種疾病的病理生理、血流動力學和患者的整體情況，有選擇地進行個體化治療。對高血壓伴冠心病患者而言， 需注意「降壓又護心」。 ... 1、β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾，此類藥物可減慢心率、降低心臟收縮力，從而降低心肌耗氧量，β受體阻滯劑即是心絞痛的治療藥物，也是預防藥物，是治療高血壓合併冠心病的基石藥物。注意如靜息心率低於50次/分時建議調整劑量。 2、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）（如培哚普利）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 （ARB）（如厄貝沙坦）：可減少缺血性心臟病事件，預防心臟擴大，預防/改善心力衰竭和慢性腎功能不全的進展，被推薦用於心肌梗死後、缺血性心臟病。在改善冠心病患者預後方面，ARB較ACEI無明顯優勢。但如使用ACEI出現激烈乾咳等不良反應等，可用ARB替代。 β受體阻滯劑和ACEI/ARB都能抑制交感神經和腎素的活性，改善心室重構，預防心臟擴大和心力衰竭，因此，β受體阻滯劑+ACEI/ARB組合是高血壓合併冠心病心肌梗死降壓治療的首選。 3、二氫吡啶類CCB（如氨氯地平）：此類藥物擴張外周血管，降低血壓，特別適合老年收縮期高血壓。同時，還可擴張冠脈，解除冠脈痙攣，改善心肌供血，常用於高血壓合併冠心病心絞痛，是變異性心絞痛的首選藥物。對於心絞痛患者推薦使用β-受體阻滯劑＋CCB。 4、利尿劑：噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪、吲達帕胺）已被證實可改善高血壓合併穩定型心絞痛患者的預後。在高血壓合併急性冠脈綜合徵患者中，利尿劑優先用於合併充血性心力衰竭患者。而醛固酮受體拮抗劑（如螺內酯），對有輕度癥狀或嚴重慢性心力衰竭、心肌梗死後心力衰竭均有保護作用。 大多數高血壓伴冠心病患者的降壓目標＜130/80 mmHg，對於慢性穩定性心絞痛患者和合併心力衰竭的患者，宜＜120/80 mmHg。舒張壓不應降得太低，一般不低於60 mmHg。 二、高血壓伴心房顫動的藥物選擇 高血壓是新發心房顫動最重要的危險因素。高血壓通過血流動力學改變和腎素-血管緊張素、醛固酮系統（RAAS）的過度激活引起心房結構重構和電重構，為心房顫動的發生和維持提供病理生理基礎。 ... 1、ACEI或ARB：可預防心房顫動的發生和進展，是預防心房顫動的首選藥物。如單藥控制不良時，優先推薦ACEI/ARB與CCB或噻嗪類利尿劑聯用。 2、β受體阻滯劑：可用於預防高血壓患者房顫發生和控制心室率。 3、非二氫吡啶CCB（如地爾硫卓）：可用於需要控制心室率的房顫患者。 三、高血壓伴心力衰竭的藥物選擇 全身神經內分泌的過度激活與高血壓密不可分，也是導致和促進心臟病理性重構進而發展為心力衰竭的關鍵機制，其中醛固酮系統（RAAS）和交感神經系統過度激活發揮重要作用。因此，在高血壓的臨床治療中，降壓達標同時有效抑制 RAAS 和交感神經活性，是預防和治療高血壓伴心力衰竭的基礎。 ... 1、ACEI或ARB與β受體阻滯劑（如美托洛爾）聯用。 2、ACEI或ARB與β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑（如螺內酯）聯用，這三類藥是治療慢性心力衰竭的金三角，慢性心力衰竭的目標心率是55-60次/分。 3、在上述聯合藥物治療下，血壓仍不能控制，需應用CCB，可選用氨氯地平或非洛地平。 4、對於使用以上方案時患者仍有癥狀，可用沙庫巴曲/纈沙坦鈉片代替血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），與其他心力衰竭治療藥物合用，用於射血分數降低的慢性心力衰竭（NYHA Ⅱ-Ⅳ級，LVEF ≤40%）成人患者，可進一步降低心血管死亡和心力衰竭住院的風險。 四、高血壓伴卒中的藥物選擇 血壓與卒中發病危險呈對數線性關係，腦血管病的發病、復發和預後均與高血壓密切相關。然而過度降壓又可導致低灌注性腦損害， 促進卒中惡化，是卒中後認知功能障礙的重要原因。預防卒中時降壓是硬道理, 合理使用降壓藥物有效降低血壓就能夠發揮預防卒中發生和再發的作用。 ... 1、鈣離子拮抗劑：對於缺血性和出血性腦卒中，首選鈣離子拮抗劑如氨氯地平、硝苯地平控釋片，此類藥物既可穩定降壓，同時可以抗動脈粥樣硬化作用，並能增加腦血流，能顯著降低卒中風險。 2、ACEI/ARB：大規模臨床研究結果顯示, ACEI/ARB+利尿劑能顯著降低卒中風險。 3、β受體阻滯劑：用於卒中的證據強度較弱。 五、高血壓伴慢性腎臟病（CKD）的藥物選擇 CKD 是繼發性高血壓最常見的原因，高血壓又可導致腎損傷，而腎小球濾過率（GFR）降低和蛋白尿增加全因死亡、心血管死亡和終末期腎病的發生。 ... 1、在腎功能受損的早期，如微量白蛋白尿或血肌酐水平輕度升高，應積極控制血壓，在患者能夠耐受的情況下，可將血壓降至＜130/80 mmHg（年輕伴大量蛋白尿者），必要時可聯用2～3種降壓藥物，其中應包括1種RAAS抑制劑（如 ACEI或ARB）。 2、對於高血壓伴CKD，尤其是伴腎功能不全的患者，飲食及血壓控制最為重要。若患者腎功能明顯受損，如血肌酐＞ 265.2 μmol/L或 eGFR ＜ 30 ml/（min•1.73m 2 ）或有大量蛋白尿，此時應給予二氫吡啶類CCB，噻嗪類利尿劑可改為袢利尿劑（如呋塞米）。 3、對於終末期腎病未透析者一般不使用ACEI或ARB及噻嗪類利尿劑，可給予CCB、袢利尿劑等降壓治療，必要時增加α/β受體阻滯劑。 小結：有效選擇和合理使用抗高血壓藥物，管理好患者的血壓是提高血壓控制率的重要環節。當高血壓伴冠心病、心力衰竭、心房顫動、卒中及 CKD 等併發癥時更需匯總分析，合理使用降壓藥物，將血壓控制在合理範圍內， 提高高血壓患者血壓達標率，以期預防與高血壓相關的心腦血管疾病和（或）腎臟併發癥的發生及進展，延緩靶器官損害，減少心血管事件。 參考文獻： 1.吳紹亮,李寶賽.關於高血壓特殊人群降壓藥物選擇的調查研究[J].藥物評價研究,2017,40(08):1107-1111+1129. 2.中國高血壓防治指南(2018年修訂版)[J].中國心血管雜誌,2019,24(01):24-56. 3. 徐為民,曹振.高血壓伴腦卒中的治療[J].中國社區醫師,2004(05):22-23. 4. 張梅，李玉明. 高血壓合理用藥指南解讀——高血壓特殊併發癥藥物治療原則[J]《中國醫學前沿雜誌（電子版）》,2016,8(02):06-09. 歡迎關注@逸仙藥師，每天給你帶來健康知識！

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